发新话题
打印

边缘型人格自伤行为的心理治疗原则

边缘型人格自伤行为的心理治疗原则

边缘型人格自伤行为的心理治疗原则2 S7 a% C3 w1 _7 v
Eric M. Plakun, M.D.
( z. N2 y' b0 z1 [! g3 Y- S边缘型人格障碍的患者经常表现出致命的或非致命的自伤行为。在伴有严重到影响继续治疗的自伤行为的边缘型人格障碍BPD的患者的内省指导性insighted-oriented的心理动力学治疗中,为了建立和维持一种治疗性的联盟,作者提供了7条原则。
0 N' h# C: i! ]: j
, [/ v6 J+ F1 D, Q( _, |# _4 U精神病学伤的一些趋势trends的集中,使得关于伴有自伤行为的边缘型人格障碍患者的心理治疗显得及时而重要。首先,自从1980年DSM-III第一次详列了BPD的可高的诊断标准,1-7 许多研究显示了BPD诊断的真实性 validity,认为它是一种严重的轴II型的障碍axis II,并且伴有自伤行为的BPD患者的自杀率是其他BPD患者的2倍8。BPD在共病情况下也显示出较高的自杀率9。同时,精神病学的教育和实践倾向于精神疾病的神经生物学基础。  10 结果是的临床医师在处理BPD这种对药物几乎没有什么疗效的障碍时,经常缺乏相应的心理治疗的专业训练及技术。事实上,对于这些病人的原始防御primitive defenses(包括分 裂的投射认同,显著的散漫现象dissociative phonomena,突然从理想状态转入愤世嫉俗以及反复的自杀及自伤的威胁行为),几乎所有治疗BPD患者的临床医生都感到棘手和汗颜。最后,倾向于在最少约束的环境least restrictive setting 下治疗使得精神科医师们无法使住院成为控制伴有自伤行为的BPD患者的一种有效而简便的方法。总而言之,所有的这些趋势使得许多精神科医师们正艰苦地探索一条道路,如何使BPD患者的治疗是连贯和有序的呢,特别是对那些伴有自伤行为的患者们。1 P3 A) q9 Y0 p. T7 O$ ]$ A  F
当面对一个伴有自伤行为的BPD慢性患者,乱钢厂从情感上就打了退堂鼓。而事实上,这种治疗关系根本就比慢性危机控制好不了多少chronic crisis management,在这种控制中,医师和患者总是处在伤一次自杀或自伤的危机的恢复过程中或抵抗下一次危机的过程中。大多数临床医师都有过处理突发的自杀企图的经历,而这种经历感觉就像是一种攻击和背叛。特征型的反应包括了强烈的内疚感(哦,不!我漏了什么,她将因我而死!),害怕被起诉(该死!现在我将卷入一场官司,我敢打赌我会输的。)背叛感,(那些就是我的药丸吗?我还以为我们达成了一致呢。)和一种报复心。(如果她还或者我就杀了她,至少我要中断治疗。)
" h- t0 a7 n1 m  B: _3 B4 ]. O在精神药物、行为治疗、认知治疗和精神动力学方面,对于伴有自伤行为的BPD患者的治疗出现了许多新的令人兴奋的治疗方法,11-15 当它们可行时,重复的临床对照试验的结果将允许评价各种治疗手段的相对成就。也许,对于这些人经典治疗是心理动力学的心理治疗,但对于一个感兴趣的临床医师来说,掌握治疗这类患者所需要的治疗技术通常是很难的。因为大多数的精神分析的文献着重于心理变化metapsychology 和反对患者关于早年发展经历的移情的关系理论16-20relations theory account for the replication in the transference of important early development experience of patients. 这些观念对于理解和处理这些患者是极其重要的,但是对于一个面对伴有自伤行为的BPD患者的医师来说就毫无用处了。这篇文章的目的在于描述对于伴有自伤行为的BPD患者的内省指导性精神动力学心理治疗的原则。这些原则对于其他的有自伤行为的患者也可能有效,只要自伤行为能够被治疗师巧妙地概念化,患者也能够将其作为承担责任的对象。这些原则不是笼统地适用于支持性的心理治疗,因为它们实际上是挑衅和对抗患者的。关键在于这许多治疗原则允许治疗师与患者建立和保持一个有效的合作的工作联盟,使得每一个伴有自杀和自伤行为的患者认清自己的角色和责任。) _! A1 f% y0 j
在内型指导性精神动力学治疗中,发生治疗性的改变的基本方法(有时也称为表达治疗)是系统的关于症状和行为的分析(比如自杀行为)。这种分析也包括了发展过程中的移情。患者既往经历中的某些问题通过移情表现出来。然而,没有什么解释是有效的,也没有什么效果可以取得,除非一个合作性的联盟能够建立并且维持。这种有效的合作联盟的建立和维持通常是伴有自伤行为的BPD患者心理治疗工作中的难点,也是整篇文章的重点。( }: t$ p( [6 u$ k- ^" y
为方便起见,文中的女性指代病人,男性指代治疗师。! f$ z! ^, h! o; N, [
另外,还有一些注意事项、说明和定义如下。 首先,应该注意到,任何认为伴有自伤行为的BPD患者的精神动力学治疗过于复杂而企图精简这些原则,将不可避免地导致过分简单。同样值得注意的是,这些原则并非是进行治疗的唯一方法。治疗师可以按患者的性格和气质自行变化方法,这些原则应该因人而异,而非单一教条。其次,这些原则的排列顺序病没有什么内在联系,当然应用时也未必就按部就班。每一个表现复杂人际间的过程必须在治疗中表现出来。Each one signifies a complex interpersonal process that must unfold within the therapeutic dyad.运用这些原则并非意味着将消除自伤行为,而是希望原则的应用能够为建立和维持治疗联盟建立起一个框架,是进一步的解释工作得以进行。8 M  K( `2 c# Z9 U# ^3 |9 ?" i
这些原则来源于本文作者及其它在奥斯丁-力格斯中心Austen Riggs Center治疗伴有自伤行为的BPD患者的医师门。奥斯丁-力格斯中心是一个精神病医院,患者在那里接受每周4小时的个人心理治疗。中心是完全开放的,病人们在各个方面不受约束,没有隔离和限 制并且病人们随时可以自***由出入,用不着通行证或某种级别的特许。这些情况是原则运用于非限 制性的环境,包括门诊病人,部分住院计划,白天治疗计划day treatment program和住院治疗中心residential treatment centers。这些原则的合理运用能够在少于4周的疗程内见效,但它也需要至少每周一次的会晤。( r7 ]1 A6 l' A
文献大量描述了BPD患者在心理治疗中显著的反移情现象,特别是那些伴有自伤行为的患者。关于反移情的评论本文论及较少,因为文章的重点在于描述如何建立和维持一个有效的联盟,而不是BPD治疗的其他方面。反移情的广义包括治疗师对病人的移情,也包括医师对于病人的经历完全程度的非移情的感受,然而,反移情被狭义化了,这在文中并不重要。It is worth nothing ,however, that the term counertransference is used below its broadest sense, to include both the therapist’s transference to the patients and the complete range of nontransference feelings the therapist experiences toward the patient.% l# V6 e  m+ V2 G
大多数的作者和临床医师根据致命程度将自伤行为分成两类,用“自杀”和“偏自杀”parasuicide 来表示,鉴于不同的医师对于“偏自杀”的定义不同,这两个术语并不足以说明两类行为的区别。比如,Linehan et al14 将偏自杀定义为:任何故意的,急性的自伤行为,伴或不伴自杀意图,包括企图自杀以及自残行为。(p1060,加着重号者),而Maltsberger 和 Lovett21 却将之定义为“类似自杀的行为。”(p340,加着重号者)

TOP

在此提出心理治疗模式的目的,关键是在于区别自伤行为是否干扰了患者继续治疗的能力,从而对进一步治疗造成威胁。伴有自杀意图的行为,慢性药物中毒,伤及深层组织的伤口和有致残致死危险的切割行为,导致代谢失常的绝食,或者进行严重到需要拘留或坐牢的违法行为,这些都是自杀行为的例子,它们影响了治疗的继续,因此这些行为必须在一开始就从患者的脑海中出去。
' h+ h" Z3 J, x$ I在另一方面,一些自伤行为,如浅表性的切割伤,不致代谢失常的自行催吐,自行抓伤,轻微颅脑伤minor head banging 以及偶发的药物滥用,这些行为基本上不影响患者完成治疗性的会晤。可以肯定的是,这些行为是有意义的,但在治疗过程中它们最好同其他行为一样对待。后一种行为令人紧张,并且对治疗师和其他人员有着深刻的影响,特别是当这些行为脱离了治疗成为公众的焦点时,但必须注意到,这些行为不致造成治疗的中断。如果一个治疗师无法辨别这点,对这些无关紧要的行为过分焦虑并试图完全控制,那么他的焦虑将会影响他为病人提供支持性环境的能力。以下病例很好说明了这一点。% k2 K+ A8 p( A; k+ [
甲女士是一名20岁的BPD患者。她在一名不熟练的精神科住院医师那进行每周四次的门诊心理治疗。患者萦绕着要在她家乡公园一棵特别的树上自缢的想法,并且她也偶尔向治疗师提及她将付诸行动。然而,这棵树距患者的治疗地有几百里之遥。作为一种表现自己严重抑郁的方法和实现自杀计划的变通手段,患者也常常用剃刀在自己的前臂和腹部制造一些浅表性的切割伤。治疗师觉得这一切难以容忍。从一开始,治疗师就坚持要患者放弃这些想法和行为,却无法认识到这其实是一些更危险的自伤的变通,通过这些行为患者可以达到一定程度的放松。 而现在,医生的焦虑——而不是患者的需要——成了整个问题的焦点。换言之,治疗师陷入了反移情。病人的回应被误解了,夸大了,压制了,却没有被有效的倾听。The patient’s response to feeling misunderstood, nagged, hounded, and not listened to was terminate the treatment.
/ O' J" j7 k- P9 P- q+ |" e8 F这个小插曲揭示了对自伤行为的过度反应或过分关注的危险。另一个例子也同样说明了这点。. t8 \4 U! P2 k6 X
乙夫人,一个35岁有着三个孩子的寡妇。患有BPD和反复发作的抑郁障碍。乙夫人无法实现自己的母亲角色,因为她的不幸童年的记忆死缠着她,那时她是她木暴怒的特别发泄对象。乙夫人常常在身上划一些浅表性的伤口,并有两次服用过量药物的自杀企图。他先前有过两次心理治疗,但都陷入了令人恼怒的僵局。在上一次治疗中,很重要的一点是治疗师不满意乙夫人的浅表性伤口。当乙夫人开始在一位新的治疗师哪里就诊时,治疗师声称那些伤口是她个人的事,他可以容忍。乙夫人可以自主地决定是否要改变这些行为。但这位治疗师认识到这些行为有解决问题的价值。自杀是另一回事,治疗师指出,要特别强调保持自身活着并能够继续治疗是病人自己的事。如果乙夫人真的有自杀行为,那治疗师将会知道她是的确不想继续治疗了。
* R% t. k5 D. }9 _2 P! H' O3 i1 P大约有一年,治疗师和患者一起合作关注乙夫人的许多严重问题——特别是她是否想要并且能够照顾她的孩子与自杀之间的斗争——而对那些浅表性的伤口只是口头上周期性地提醒一下。一年以后,乙夫人问治疗师,如果她继续划伤自己,治疗师什么时候将治疗她无法胜任妈妈的角色。治疗师却提醒乙夫人,他不认为这件事很重要,但她却可以。而乙夫人的确想改正自己的行为,因此她继续了两年的治疗。划伤自己的行为最终消失了。乙夫人也学会自己处理这件事,通过这件事,她学会了控制自己,而不是同治疗师反抗。3 [- L1 O- h, S6 _" x" j- c
以下原则着重于维持治疗关系,以应付自伤行为严重到一定程度时,可能通过各种方式,包括结束患者的生命而终止治疗。通过这些专门设计的原则,治疗师能在治疗领域研究这些自伤行为并探究其内在含义,从而与病人进行治疗性合作。

TOP

原则& b/ [. J* @7 M! A# a; t' Q
一、将自伤行为归入最初的治疗合约inclusion of self-destructirue behavior in the initial therapeutic contract
, A$ r. x: l2 i3 Q! q' \" L如果有自伤行为或一旦开始发生,从一开始就将它归入治疗合约,这一点是所有原则的基础。在治疗合约中引入这个参数,使病人和治疗师明确它们有责任维持治疗。作为治疗的必须条件,病人的责任是保证活着并能来参加会晤。这些只有患者本人才能确保。刚才关于乙夫人的病例,就是从一开始就将其归入了治疗合约。, M- A7 f) s$ k! R
治疗师从一开始就应该足够审慎,为有自伤行为的病人安排一系列的步骤直到能延缓其自伤冲动的实施,是这些行为只表现为在下一次会晤时口头说说。这些步骤包括安排病人去急诊室,找一个朋友或亲戚,或其他一些干预措施。在这种情况下,治疗师不必常规地保持警惕,但患者也不可避免地因此而遭遇自伤危机。
1 k3 d9 e# s5 @5 z" B+ m9 J8 d有时,治疗师声明,当治疗进行时,保持自身安全并没有明显地自伤行为是患者自己的责任,但是当自伤行为在病史中是一个显著问题时,这样的声明与其说一个规定不如说只是个希望而已。事实上,在治疗过程中自伤行为冲动的失败就是一个明确的警告:治疗过程肯定出了问题。, x8 W: p: W/ V8 X: O( M
其余的原则着重于一旦患者出现自伤行为使的干预措施。
# T* n$ D( C9 t' L2 L二、反移情的消除metabolisn of the countertransference& x! ?# Z' @7 b1 C" ?# `
    在治疗过程中,自伤行为的出现在治疗师身上产生巨大的情绪反应。在他继续治疗之前,治疗师应回顾一下自己的反移情反应,并且进行仔细的评估,这一点是十分重要的。治疗师的训练,经验,监督和个人心理治疗和分析都投入了这个过程,就如同咨询和支持工作的同行们的有效性一样as is the availability of colleagues for consultation and support 其目的是避免下一次和病人的会晤是建立在对自伤行为的反移情未评价过的基础上的,不论内疚感,愤怒,不安或泄气,治疗师能通过他的反应进一步认识,并且将主要工作着重于评价治疗联盟的状态。通常,治疗师因为必须通过安排患者住院或其他需要与病人接触的干预措施,使反移情的消除趋于复杂,但现在的重点在于危机干预而不是治疗关系的继续。除非反移情已充分地消除,因为治疗师未减轻的反移情的介入,包括内疚感,愤怒,无助感,卑微感,以及其他影响重建治疗关系的情绪,没有一条原则可以真正的运用到实践中去。
% U8 J( E5 `, a0 N9 m8 p' w# x三、情感的契合engagement of affect5 ?5 h: w8 I+ N5 Y5 Z
当治疗师开始于病人接触,讨论维持治疗的可能性时,和病人有一个有意义的真正的情感上的契合是很重要的。在某些方面,这些听起来显而易见,但自伤行为导致治疗师和患者在后来的交流中回避情感上的契合,自伤的边缘型患者经常有散漫现象,可能导致她们在感情上不能有效地应对治疗师,结果导致自杀企图。如果这个问题不解决,我们就无法真正有效地讨论究竟发生了什么事。同样的,因为不能完全地消除反移情反应, 治疗师可能经历严重的愤怒和内疚,导致治疗师的放弃,或者他们会返回医学模式,认为自伤行为是患者“疾病”开始“恶化”的表现,需要更多的“治疗”,而不是认为是治疗过程中的人际关系事件。' r' a! g) J, s# t
这里并非建议治疗师和患者释放大量的感情,比如大喊大叫,大哭大闹,破口大骂或其他的表现。这里要说明的是治疗师应有足够的技巧将人际关系交流中的微笑变化付诸言语。这一点在以下病例得以详述。  S. W# {/ N$ Y! o6 ~  [$ d6 ?
丙夫人,39岁女性患有BPD,有过多次自杀企图并伴有情绪障碍,但尚未符合抑郁发作的诊断标准。足量的抗抑郁药物治疗并没有显著效果,另一次的自杀企图显示了其人格障碍倾向presumed personality促其寻求心理治疗。但一开始并找不到明确的人格障碍诊断,因为患者相对的高功能high functioning 和对其内心情感的极端保密。丙夫人开始在一位精神科医师处进行心理治疗,但那位医师发现自己陷入了反移情,因为她根本不适合心理治疗,不肯表露她的内心世界也就不能将其同她的自杀行为联系起来。6个月的心理治疗后,患者因在平安夜自杀未遂被送往了医院。那位医师感到了愤怒和背叛,但他消除了这些反移情并且和患者谈了他们之间的关系。患者仍然保持情感的冷漠,不愿过多地解释有关自杀的背景。这进一步激怒了医师,并强化了他的观点:这位患者根本就不适合内省性心理治疗。因为他将有一个假期,情感上的放弃看上去是一个很好的解释,但丙夫人认为事情并非那样是确凿无疑的,尽管她准备勉强接受这种解释。这位医师坚持感情的契合,而不执著于先前那个患者认为并不正确的解释。他最终了解到那天丙夫人的自杀企图源于是否要给医师买件圣诞礼物的思想斗争。这个情况的发现最终给了丙夫人一个情感发泄的机会以解决她的两难问题。她感到对医师的日益亲密伴随着害怕日益增加依赖医师的恐惧,从而选择自杀。逐渐地,她不仅诉说了尘封已久的十几岁时的强 暴史,也将自己十四五岁时被一名精神科医生性侵犯的故事和盘托出。若不是医师近于顽固地要求情感的契合并坚持认为上一次的自杀企图在丙夫人和医师之间有一些情感问题,怎么会有一个足够安全的环境让丙夫人将这些历史得以倾吐。/ R; x' x/ k* v+ q& Y4 j
四、对患者侵犯的非惩罚性的解释nonpunitive interpretation of the patients aggression
: Z3 i; t  Y* [& ]) o) h& x一旦治疗师回顾他的反移情反应,合病人一起讨论他们关系的相互地位并且找到一条感情契合的道路,那正是提醒患者有关治疗师干预措施的时候。告诉她自伤行为代表着患者决定结束治疗,尽管那时这样一个决定的原因还不清楚。患者作了一个单方决定通过侵犯治疗师和患者的关系来违犯治疗合约。这些最好用一种非惩罚性的,非责难性的,非导致负罪感的方式说清楚。一种确保避免惩罚性的语调是从同情的立场上来解释患者的行为。0 ?2 C1 L* x* X$ }& k0 x7 P/ ?+ x
    在许多情况下,自上行为被认为是设立限 制的信号。在住院环境下,病人们经常被隔离、限 制或约束。这些常常成为对病人进行惩罚性报复的合理化借口。治疗师或治疗人员的这种反移情愤怒的表现行为是治疗师迫使患者一起将治疗变成一种激烈的斗争而不是合作关系的一个明证。相反的,这种激烈斗争的变化,在心理治疗中必须成为首要的讨论内容。除非患者单方决定将治疗从合作关系转为斗争关系的基础能够被理解,并且能恢复原有的合作关系,否则考虑继续治疗将是徒劳的。) o. y+ Y: N8 {
五、将保持治疗作为一种责任布置给患者assignment of responsibility to the patients for preservation of the treatment# Z# D/ f. o3 |4 A
自伤行为被认为是患者对治疗的一种攻击,并且将不可避免地导致这样一个问题,患者改变了注意不愿意继续治疗。一旦治疗师注意到患者的侵犯和明显想结束治疗的意图,维持治疗的可能性将得以保留。但要得到这样一个结果,在这其中患者对治疗师是负有责任的。对有一个BPD患者来说,能够直面这样一种观点,她的行为对治疗是有意义的并且通过改变她的行为她能够维持和结束治疗,这对患者来说是一种全新的经历。但这也并非建议将自伤行为完全简单地归入患者的意识控制一下,尽管看上去是这样,但其实是归入患者的责任中,不论患者是否意识到。大多数情况下,如果治疗会晤变得重要,并且有效的合作关系确立了,患者将会迫不及待地维持它,在进一步,如果双方的情感确已契合,那将会影响关键的认知——她必须也能够改变自伤行为以维持继续治疗。一个临床病例说明了这一点。

TOP

丁夫人,44岁,离异,两个孩子的母亲。一般有自伤行为的BPD和散漫障碍,在一所开放式医院住院。丁夫人常常很焦虑,但还没有在厨房用灼热的盘子将自己的手烫出致命的烧伤来。患者否认自伤行为的病史,事实上,自杀行为常常在散漫发作中表现出来。) k% Z! c6 a" I  {' ^+ U, Y
这些自伤行为渐渐严重起来,丁夫人表达了自杀的念头,说她无法抑制自杀冲动,特别是在散漫发作时。如同护理人员认为地那样,丁夫人和治疗事都赞同转诊到一个更为安全的环境是十分必要的。当时患者得知她的女儿将于这个周末去医院探望她,从这一点来说,患者向医护人员保证至少这个周末她会很安全并且不会有散漫发作,因此转诊可以延迟到她女儿周一离开时。护理人员和治疗师也同意她的看法,认为她会安全地保持到女儿探访结束。幸运的使,在组内另一名对伴有自伤行为的BPD患者相当有经验的治疗师指出了这种在丁夫人,治疗师和护理人员之间的移情-反移情焦虑。他指出,丁夫人明确表示,为了像她女儿那样重要的人际关系她可以完全控制自杀行为,控制散漫也可以保证安全。他认为,合适的干预措不是将丁夫人转诊,而是应该告知丁夫人,如果她要继续在开放性环境下治疗的话,医院相信她能够对自己的安全负责。丁夫人当然可以改变主意到别的地方寻求治疗,但这种选择并不反映出她无法控制自己的行为。丁夫人,她的治疗师和医院员工能够运用这种观念重建并恢复他们之间的合作关系,自伤行为逐渐控制,散漫现象最终消失了。  o, l: k) L6 i
六、治疗师对可能加剧自伤行为情感伤害的搜寻a search for the perceived injury from the therapist that may have precipitated the self-destructive behavior
+ R$ z0 x: c- P6 ^# @3 |这条原则使治疗师对自伤行为负有和患者相同的责任,但是在不同的方面。防止病人的自伤行为影响到治疗从而使治疗性的关系蜕变到激烈的斗争,这一点是很重要的。2 k9 p! e! k/ K" T+ A' q- D, S! q
在大多数情况下,BPD患者的自伤行为的出现来源于病人显著的自恋伤害或神入empathic失败,从而导致治疗经历的巨大转变。Corperman 22 称之为“战败的过程”,病人突然对治疗师及治疗进行报复性的攻击。将治疗转变为激烈的斗争比保持合作更重要。当这样的行为出现,让病人一起参与寻找伤害感perceived injury 并了解它,是相当重要的。通常的,伤害感来源于一些像假期或周末那样无法回避的事情,但它也可能来源于一些真正失败的结果,如治疗师某个部分严重的错误,病人的一个重要误解,治疗师无法用治疗性的态度倾听或者用一种嘲讽的或居高临下的口吻交谈。如果是治疗师犯了错,通常一个真心诚意的道歉就可以了,但不论是否道歉,都需要对原来的治疗工作进行分析。: f. f, I; W1 |* D/ r
草率地确定伤害感的错误是建立在夸夸其谈和说大道理的基础上的,避免这种错误是十分重要的。每周都有一个周末。因此,在将它作为解释确立之前,要理解为什么一件特定的事比其他事要更容易破裂,尤为关键。刚才,丙夫人的病例表明了情感契合的重要性,同时也说明治疗师是非常容易得到一个过于草率的答案的。治疗师声称打算度假,其实就意味着将情感放弃理解为情感失败的组成基础,但病人却说这样的解释并不正确。
" M% E1 ~" }# e0 z* O" F2 @没有在病人那得到足够的认可,草率的选择情感失败的原因会导致去发现和掌握真正反移情的机会。这些并不少见,比如,正在治疗一名伴有严重自伤行为患者的治疗师发现自己怀有一种潜意识,就是希望病人的自杀行为能够成功。3 X  A0 \9 v% v( {3 V* c8 B& A
当伤害感的迹象被发现并且不可避免时,如同周末和假期,那么就该让病人及时克制这样的冲动并且告知医生将周末或假期取消。对医生来说,发现一种方法能倾听并同情地了解患者的伤害感是相当重要的,即便有时患者会说这种伤害感再也不会发生。
5 U$ A: Z0 Y5 A% W4 r另一个来自乙夫人的故事。那位夫人抱怨她的治疗师不让她谈论她的浅表性伤口,表明患者经历情感失败和情感伤害是很常见的。1 n- d" E- S" J: Q8 Y
有一次乙夫人用自杀来回应治疗师的一张假日明信片,而这位治疗师对他的每一个病人都寄了。当他知道患者是对他的明信片而非假期极度愤怒时,他很吃惊。治疗师坚持向病人指出,他寄明信片仅仅是出于礼貌,而不是耐心的探查乙夫人收到信时的心理状态。乙夫人本来能够利用这次机会解释她对治疗师成功的生活和能够与家人一起度过一个愉快假期的严重的嫉妒,从而让她感到明信片是一个暗示她与治疗师无法相提并论的耻辱的象征。她的内心的伤害和耻辱使得她想结束自己的生命和治疗。, G9 R% d! u. ~1 G* _9 W* w
七、为补偿提供机会privision of an opportunity for reparation
8 q3 p9 @$ N/ k- V在有自伤行为患者参与的治疗中,危机最终的顺利解决在于治疗师完全消除了反移情,并能够真正地提供一次补救机会。除非病人有机会能补救治疗关系中的损害,否则继续治疗是愚蠢的。这里所指的“补救”不仅仅是病人的一个简单道歉。认识到补救不仅是一件事一个道歉,而是真正意义上两个人重新建立起合作关系是十分重要的。在大多数情况下,在学习了其他原则以后,能够修复损伤的方式变得很明显。在有些方面,最重要的补救是病人真正认识到治疗师的限 制,能够明白维持治疗是她自己的责任。只有这样,在她宣称自己能控制自伤行为时的感觉会有所不同,并且在治疗中能重建合作关系,而不是走向其反面。乙夫人的病例再次说明了这一点。
0 X% G4 p9 _* |4 o+ i在3年每周4次的心理治疗中,乙夫人常常试图自杀。以上论述的几条原则已付诸实践并且有效地讨论了。当患者建立起自杀即是终止治疗的概念时,自杀行为停止了。在3年心理治疗的早期,乙夫人曾动情地讲述其一次在社交场合她和其他四位有自杀企图并在进行心理治疗的妇女谈话的令人吃惊的经历,其中的一位妇女曾过量服用了精神科医师给她开的药物。她向其他人抱怨说,她的治疗师队她的自杀企图是那么地愤慨,并开出药物让她服用。所有的人都希望乙夫人支持这位妇人服用过量药物的权利,并认为要让精神科医师知道,病人会做的只是私藏药片并过量服用;但乙妇人却冷静地缄口不言。她心里知道应该不同意并驳斥其他人的意见,乙妇人说,她从治疗中知道,应该有一条双方共同尊重、共同维护相互关系的合约,否则“像胶水一样牢固的信任”就会毁于一旦。尽管其他人像看着怪物一样地看着乙妇人,但她有着十分坚定的信念:其他人终有一天在自己的治疗中体会到这些。% A# L; H& t3 t. K0 n: }  q
所列出的原则未自伤行为病人的治疗提供了框架,使解释工作得以进行并顺利进行。治疗的重点在于掌握一种治疗性合作的方式,以消除导致造成自杀高危事件的移情和反移情。除非有一个可靠的治疗性联盟,否则通过心理治疗的解释和工作并不能有效的进展,Winnicott23指出,自杀行为的出现能够被治疗环境所控制,这可能是有效治疗的征兆。这些原则能够提供一个框架,使其在此范围内能被有效遵守。
( j+ \, [( ]1 E2 p. ]必须提醒的是,这些原则能以任何顺序应用。对于某个特定行为的自伤行为的病人,这些原则未必就会改变患者。事实上,治疗师在脑海中应有这样的概念:在处理自伤行为时能清醒地认识到治疗关系的责任和限 制。所推荐的干预措施需要在多个病人的病例上重复,他们给了患者一个逐渐学会新的客体关系(object relationship)的机会。这样的结果并非每次都出现,有些病例会失败——当自伤行为对患者来说比治疗关系更为重要时,治疗关系就会破裂。遵守这些原则也未必就能防止自杀。当然,根本就没有什么治疗能确保自伤的BPD患者不自伤。如果精神科医师过分在意他的某些病人会死,那么就没有一个医师是有用的。这也并非是让精神科医师对他的病人及工作质量或对它的反移情反应进行仔细的审查。事实上,这些原则给了精神病医师们以希望,使他们的工作和审查能做得更好。% G# C. r6 _1 Z" f
小结- N' S; i. l' R- r6 `6 f
    我已讲述了在伴有严重到影响继续治疗的自伤行为的边缘型人格障碍BPD的患者的内省指导性的心理动力学治疗中,如何建立和维持一种治疗性联盟的方法。这些用病例详述的原则包括以下几点:1、将自伤行为归入最初的治疗合约;2、反移情的消除;3、情感的契合;4、对患者侵犯的非惩罚性的解释;5、将保持治疗作为一种责任布置给患者;5、将保持治疗作为一种责任布置给患者;6、治疗师对可能加剧自伤行为情感伤害的搜寻;7、为补偿提供机会

TOP

非常好!感谢你的文章

TOP

文章极好,只是有些翻译上略有瑕疵,影响理解。
; _# e- M8 k# Z0 h! h! \+ k
7 @1 B( M* S+ ?% M$ S0 c$ M“散漫现象dissociative phonomena”——解离现象
; `) L8 w2 m* T. D3 v
. P) ?/ i! B9 k3 ^" |“因为大多数的精神分析的文献着重于心理变化metapsychology 和反对患者关于早年发展经历的移情的关系理论relations theory account for the replication in the transference of important early development experience of patients.”
2 f2 P. Z# R0 |' U/ k' R* o ——大多数精神分析文献着重于元心理学(mentapsychology,心理玄学)以及使用关系理论解释患者重复出现的早年重要发展经验的移情。
/ |* B" `% N9 w0 h, Y
* x& J) ~9 ]! x% k$ f  `“每一个表现复杂人际间的过程必须在治疗中表现出来。Each one signifies a complex interpersonal process that must unfold within the therapeutic dyad.”——每条原则都代表一种必须在治疗师-患者二元体之间展现出来的复杂的人际过程。
( C3 h% D0 o' _
  x# v6 K# }& R6 A8 H; e' `# X: u“It is worth nothing ,however, that the term counertransference is used below its broadest sense, to include both the therapist’s transference to the patients and the complete range of nontransference feelings the therapist experiences toward the patient”——本文以其最广泛的意义使用反移情,既包括治疗师对患者的移情,也包括治疗师对患者产生的所有非移情性感受。

TOP

轻微颅脑伤minor head banging ——轻微撞头
: f! l& R+ ^2 q9 y0 ^' f; o1 D9 E* c
病人的回应被误解了,夸大了,压制了,却没有被有效的倾听。The patient’s response to feeling misunderstood, nagged, hounded, and not listened to was terminate the treatment.——患者感到治疗师没有仔细听,对自己充满误解、责难和压制,她对此的反应是中止治疗。; D3 [( ]+ u6 p- t3 H: @  Q& C7 U
; P( |7 ^: T4 p( a. I9 B
治疗师的训练,经验,监督和个人心理治疗和分析都投入了这个过程,就如同咨询和支持工作的同行们的有效性一样as is the availability of colleagues for consultation and support ——这个过程包括治疗师的训练,经验,督导以及个人心理治疗与分析,以及能获得同事们的咨询与支持。

TOP

散漫现象dissociative phonomena——解离,赞同

TOP

发新话题