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冠状动脉旁路移植围手术期抑郁、焦虑状况调查

冠状动脉旁路移植围手术期抑郁、焦虑状况调查

冠状动脉旁路移植围手术期抑郁、焦虑状况调查


李西慧 王忠杰 肖 锋 张明礼 李 忠 李 岩


《中国心理卫生杂志》 2007年第3期



  【摘要】 目的:调查行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者围术期抑郁、焦虑的发生率及相关因素。方法:2005年7月至2006年5月,以连续行择期CABG术的73例患者为研究对象,分别在术前1周内和术后出院前1天使用ZUNG氏抑郁自评量表和焦虑自评量表进行评分。结果:手术前共有21例(28.8%)阳性患者,其中11例患者存在抑郁状态,7例患者同时存在抑郁和焦虑状态,3例存在焦虑状态。手术后共有34例(46.6%)阳性患者,其中18例患者存在抑郁状态,13例患者同时存在抑郁和焦虑状态,3例存在焦虑状态。SDS标准分术后(47.9±10.0)高于术前(43.7±10.0, t=3.55,P=0.001), 焦虑评分术后(41.6±8.5)高于术前(39.3±7.4, t=2.20,P=0.031)。术前发生抑郁焦虑的患者受教育少(8±3/10±3年, t=2.18,P=0.032),术后焦虑抑郁组中术前就存在抑郁焦虑的比例高(16/34对5/39,χ?2=10.391, P=0.001),术前多次心肌梗死的4例都在术后抑郁焦虑组(4/34比0/39,P=0.043);术前抑郁焦虑情绪对术后围手术期恢复没有影响。术后是否发生抑郁焦虑者住院时间没有显著差别。结论:CABG患者围术期抑郁焦虑状态有较高的发生率,术后情绪更差。受教育程度低是术前情绪不良的危险因素,病情重是术后情绪不良的危险因素。?
  【关键词】抑郁;焦虑;前瞻性研究;冠状动脉旁路移植术;围手术期?
  中图分类号: R749.2文献标识码:A文章编号:1000-6729(2007)03-00186-04?


  冠状动脉旁路移植术是治疗严重冠心病的一种有效的手段,而存在抑郁、焦虑状态是冠心病患者死亡、再次入院和再次发生心肌缺血、急性心肌梗死、充血性心力衰竭或心律失常等心脏事件的独立的危险因素[1,2],同时术后存在较重的抑郁焦虑状态会影响术后躯体功能的改善,降低患者的生命质量[3]。本文对73例CABG围手术期患者合并抑郁、焦虑的状况进行了前瞻性、对比性研究。
  
  1 对象和方法?

  1. 1 对象2005年7月至2006年5月,在北京大学第一医院心脏外科连续收集行择期CABG的73例患者为研究对象。男性64例,女性9例,年龄62±9岁。其中43例术前诊断为不稳定性心绞痛(其中4例为陈旧心肌梗死后心绞痛),11例术前诊断为陈旧性心肌梗死,19例诊断为急性心肌梗死(其中有4例合并陈旧性心肌梗死);冠状动脉造影示69例为三支病变(其中2例为支架植入后再狭窄,1例为激光打孔后),3例为左主干+三支病变,1例为双支病变。超声心动图示左心室射血分数(Simpson法)均大于30%,2例合并左心室室壁瘤形成,2例合并中度二尖瓣反流,1例合并重度二尖瓣反流,2例患者心功能1级,62例患者心功能2级,9例患者心功能3级(NYHA分级),5例患者术前合并心律失常(2例频发室性早搏,3例房颤),22例患者合并Ⅱ型糖尿病,45例患者合并高血压,39例患者合并高脂血症,6例患者术前合并陈旧脑梗塞,2例患者术前合并慢性肾功能不全(1例为尿毒症期,定期行血液透析),4例患者为恶性肿瘤根治术后(2例结肠癌,1例乳腺癌,1例前列腺癌)。所有患者均采用常规气管吸入静脉复合麻醉,胸骨正中开胸,在常温体外循环停跳下或非体外循环心脏跳动下手术,取左侧乳内动脉、大隐静脉或左侧桡动脉作为移植血管。?
  1. 2方法分别在患者术前1周内和术后出院前1天使用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)进行评定[6,7]。?
  1. 3统计方法t检验、χ?2检验。?
  
  2 结果?

  2.1临床结果
  所有患者围手术期无死亡。21例在常温体外循环下手术,52例在非常温体外循环下手术。共使用乳内动脉69支,大隐静脉119支,桡动脉25支,平均移植血管桥数量3.0±0.8支。1例同期行室壁瘤切除术,2例行二尖瓣成形术。
  术后2例患者并发切口并发症(1例大隐静脉切口丹毒,1例胸骨正中切口感染),4例患者发生心律失常(1例频发室性早搏,3例房颤)。所有患者均痊愈出院,其中4例患者经会诊诊断为抑郁症,出院后予以抗抑郁治疗。?
  2.2术前抑郁、焦虑情况及相关因素?
  手术前共有21例(28.8%)阳性患者,其中11例患者存在抑郁状态,7例患者同时存在抑郁和焦虑状态,3例存在焦虑状态。术前SDS标准分43.7±10.0,SAS标准分39.3±7.4。根据术前是否存在抑郁焦虑分为术前抑郁焦虑组和术前非抑郁焦虑组。两组的一般情况调查结果详见表1。术前发生抑郁焦虑的患者受教育程度较非抑郁焦虑组低,其他因素差异均无统计学意义。
  表1术前抑郁焦虑组和非抑郁焦虑组一般情况比较?
  2.3 术后抑郁、焦虑情况及相关因素?
  术后抑郁焦虑组和非抑郁焦虑组一般情况、手术情况和术后恢复情况比较详见表2。手术后共有34例(46.6%)阳性患者,其中18例患者存在抑郁状态,13例患者同时存在抑郁和焦虑状态,3例存在焦虑状态。18例患者为新发抑郁、焦虑状态,16例患者术前即存在抑郁、焦虑状态。术后SDS标准分47.9±10.0,SAS标准分41.6±8.5 。?
  比较两组间术前因素(年龄、性别、受教育程度、合并症、心脏事件)、手术因素及术后恢复因素,发现术后情绪不良的患者中,术前就情绪不良的比例(16/34)高于术后状态好的患者(5/39)(χ?2=10.391,P=0.001),术后情绪不良的患者中原来有过2次以上心肌梗死的比例也高(4/34比0/39,P= 0.043)。伤口并发症发生率没有显著差异。?
  表2术后抑郁焦虑组和非抑郁焦虑组一般情况、手术情况和术后恢复情况比较?
  项目术后抑郁?焦虑组?(N=34)术后非抑郁?焦虑组?(N=39)t/χ?2值P值
  2.4 患者术前、术后抑郁焦虑评分比较?
  表3显示CABG术后,出院前抑郁比较和焦虑标准分与术前相比均有明显升高。??
  表3SDS和SAS标准分统计分析(x±s)?
  2.5 术前不良情绪对患者预后的影响?
  术前存在抑郁焦虑对手术和术后恢复状况的影响详见表4。术前抑郁焦虑的患者需要体外循环与否、手术时间、呼吸机使用时间、监护室停留时间、术后并发症、输血量以及住院时间与非抑郁焦虑组没有显著差别。但术后发生伤口并发症的2例患者术前存在抑郁焦虑状态。??
  表4术前抑郁焦虑的患者手术和术后恢复情况比较
  项目抑郁焦虑组?(N=21)非抑郁焦虑组?(N=52)t/χ?2值P值
  
  3 讨论

  本研究结果表明,CABG术前、术后抑郁焦虑状态均有较高的发生率。但与Rymaszewska 和魏芳等[4,5]报道不同的是,本研究中抑郁状态发生率高而焦虑状态发生率低,同时存在抑郁焦虑等不良情绪的患者比例术后高于术前。导致上述差异的原因可能有,①研究对象:本研究的研究对象为连续收集的患者,危重患者也在研究对象中。魏芳等[5]研究中对患者进行了筛选,剔除了部分同期合并瓣膜手术以及术后发生严重并发症的危重病例。Rymaszewska研究中为单纯CABG的患者,同时有死亡和放弃手术的3例患者,还有3例患者未完成评分。心脏疾病越重越常伴有精神症状,尤其是抑郁状态[8]。由于我科危重患者比例较高,导致术后抑郁情绪发生率较高。②年龄:本研究中患者平均年龄62岁,Rymaszewska研究中平均年龄58.6岁,魏芳研究中未注明。老年患者术后病情恢复慢,有较多的不适主诉(如伤口疼痛、睡眠障碍、咳嗽等症状),能加重患者的抑郁焦虑情绪。术后的不适症状与抑郁焦虑情绪量表中的问题呈正相关(与SDS相关系数为0.875,与SAS相关系数为0.873,P<0.01)[5]。因此,CABG术后出院前的抑郁焦虑不良情绪评分高于术前,存在抑郁焦虑情绪的患者比例增加。③我科患者与国外患者文化背景、生活环境、受教育程度以及目前医疗体制等不同也可能导致测量结果的差异。?
  本研究结果提示受教育程度低的患者术前发生抑郁焦虑不良情绪的比例较高,与Pirraglia等研究结果相似[9];术前有抑郁焦虑情绪的患者术后容易发生抑郁焦虑情绪。 严重心脏疾病常伴有精神症状,尤其是抑郁状态,而精神症状又加重心脏疾病,甚至影响心脏疾病的预后[8]。术前存在抑郁焦虑状态的患者有较多的躯体症状,同时对手术治疗感到恐惧,甚至怀疑手术治疗的效果,导致术后抑郁焦虑状态持续存在甚至加重。Burg等[10]也有类似报道,术前存在的抑郁状态可以预测术后6个月是否发生抑郁。另外发现发生多次心肌梗死(≥2次)的患者术后容易发生抑郁焦虑不良情绪,提示由于严重躯体疾病反复发作可能导致出院前容易存在抑郁焦虑情绪。女性是CABG术后存在抑郁焦虑状态的危险因素[11]。本研究中9例女性患者中有6例患者术后发生抑郁焦虑状态。?
  结果显示受教育水平低增加术前不良情绪,对术后不良情绪没有直接影响,但术前不良情绪增加术后不良情绪的发生。术前和术后不良情绪对于围手术期的预后均没有明显影响。发生伤口并发症的2例患者术前、术后均存在不良情绪,但差异没有显著性。但是文献报道术前、术后存在抑郁焦虑不良情绪是增加冠心病患者中、远期并发症发生的重要危险因素,如心血管事件再次发生、生命质量降低、死亡率增加等[2,3,10]。术前抑郁评分是术后6月心血管事件住院(χ?2= 4.24, P<0.05)、持续的外科疼痛(χ?2 = 6.36, P<0.01)、不能恢复到术前的活动能力(χ?2 = 15.04, P<0.001)的独立预测因素[10]。Connerney 等[2]报道CABG术后出院前20%的患者存在重度抑郁(使用Beck抑郁问卷),术后1年17%发生心脏事件,而不存在抑郁的患者只有10%发生心脏事件(P<0.001)。术后存在的抑郁、焦虑状态明显增加CABG术后心脏事件的发生率,是独立的危险因素。术前存在中重度抑郁(校正后的危害比=2.4, 95% CI 1.4-4.0) 和术前至术后6月持续存在轻度或中重度的抑郁(校正后的危害比=2.2, 95% CI 1.2-4.2)是CABG术后死亡的重要的独立的预测因素[12]。?
  本研究结果表明CABG患者术前、术后抑郁焦虑状态有较高的发生率,术前存在抑郁焦虑状态和多次心肌梗死的患者术后容易出现抑郁焦虑状态,术前、术后存在抑郁焦虑状态可能增加术后伤口并发症的发生。样本数量少,不是多中心研究,以及缺乏抑郁焦虑状态对术后中、远期心血管事件和死亡率等问题的影响的随访是本研究的不足。

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