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慢性失眠症患者思维控制方式的特点

慢性失眠症患者思维控制方式的特点

慢性失眠症患者思维控制方式的特点


王秀玲 吴任钢 郑日昌


《中国心理卫生杂志》 2007年第3期



  【摘要】目的:探讨思维控制方式与失眠症的关系。方法:79名慢性失眠症患者和配对睡眠正常者完成匹兹堡睡眠质量指数问卷、思维控制问卷和入睡前唤醒水平问卷。结果:1.慢性失眠症患者担心的思维控制方式得分高于睡眠正常组(10.7±2.6/8.5±2.9, t=5.08,P<0.01);惩罚的思维控制方式得分高于睡眠正常组(11.6±2.8/9.0±3.1, t=5.43,P<0.01);入睡前唤醒水平问卷的认知唤醒和重量唤醒因子得分均高于睡眠正常者(15.1±4.8/9.5±2.3, t=8.64; 19.2±4.7/11.3±3.7, t=11.53,均P<0.01)。2.采用担心的思维控制方式与入睡前认知唤醒水平正相关(r=0.40, P<0.01);3.多元回归分析显示担心和惩罚的思维控制方式越多,入睡时间越长(标化回归系数分别为0.31和0.21)。结论:评估对于侵入性思维采用的思维控制方式对于失眠症患者入睡前的唤醒水平和入睡时间有一定的预测作用。?
  【关键词】慢性失眠;病例对照研究;思维控制方式?
  中文图书分类号:R749.7文献标识码:A文章编号:1000-6729(2007)03-00190-04?


  失眠症患者常常抱怨入睡前脑子里会出现各种各样的侵入性思维(intrusive thoughts),Wicklow和Espie等人的研究表明失眠症患者入睡前的侵入性思维主要内容是对于能否入睡和睡眠质量的担心,对于过去不愉快经历的回忆,或是担心将来的事情[1]。针对侵入性思维,很多患者采用了思维控制的方法。早在1987年,Wegner等人就提出了思维控制(thought control)的概念。抑制是最常用的思维控制的方式,但是有些研究发现对于侵入性思维抑制的结果反而使其出现的频率即时性升高或延迟性增加[2,3],因此思维控制的方式决定了思维控制结果。Wells等人对于思维控制的具体方式进行了研究,结果表明思维控制的方式包括认知转移、行为转移、社会支持、担心、惩罚和再评价六种[4,5]。思维控制方式是认知应对方式的一种,根据认知加工理论(cognitive processing theory):认知方式影响某些心理障碍的发生、发展和转归[6],因此思维控制方式可能对于失眠症的产生和发展有一定的影响。Jason Ellis对急性失眠转变为慢性失眠的原因进行了研究,结果表明负性评价、担心和惩罚三种不良的思维控制方式在急性失眠者和慢性失眠者中都存在,并且两组没有显著性差异,可能是失眠产生的易感性因素。而急性失眠者比慢性失眠者更多地使用认知转移和行为转移的思维控制方式,因此研究者认为缺乏认知转移和行为转移的有效的思维控制方式可能是使急性失眠症转变成慢性失眠症的原因[7]。但Jason Ellis对于思维控制方式如何影响失眠症状并没有做更多的探讨,目前国内对于失眠症患者思维控制方式的研究也很少,本研究探讨思维控制方式对于失眠症的影响,以便为失眠症的认知行为治疗提供理论依据。?
  
  1 对象和方法
  
  1.1对象失眠症组:某医院睡眠障碍门诊失眠症患者79例。入组标准:参照ICD-10和ICSD国际睡眠障碍分类对于慢性失眠症的诊断标准:①主诉入睡困难,或睡眠维持困难,或睡眠质量差;②这种睡眠紊乱每周至少发生3次,并持续6个月以上;③日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果;④睡眠质或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。排除标准:精神障碍,由于服用药物或是躯体疾病引起的继发性失眠。患者平均年龄34±15岁,男35例,女44例。已婚43人,未婚36人。受教育程度均为初中以上。?
  睡眠正常组:与病例组来自同一个医院,非睡眠障碍门诊患者79例,与患者组1∶1配对,要求年龄、性别、受教育程度、工作性质和婚姻状况等与失眠症组基本一致。对照组平均年龄33±11岁。年龄、性别、婚姻状况和受教育程度均与病例组匹配。?
  1.2 工具?
  1.2.1匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]用于评定近一个月睡眠的质量。量表包括七个因子,每个因子按0~3等级记分,总分为各因子累积得分,得分越高表示睡眠质量越差。?
  1.2.2 入睡前唤醒量表(Pre-sleep Arousal Scale,以下简称PSAS)[7]包括两个分量表:生理唤醒分量表包括条目1至8,主要评估病人的躯体反应,例如是否有肌肉的紧张感,心率是否有变化和呼吸是否有困难等;认知唤醒分量表包括条目9至16,主要用于评估失眠患者是否有抑郁和焦虑的情绪状态。采用1至4级评分法。国外相关研究本问卷的内部一致性为0.81,重测信度为0.76[7]。本研究的汉语版本由英语方面专家和心理方面专家共同翻译形成,经专家小组讨论具有较好的构想效度,采用奇偶分半得到分半信度为0.78。?
  1.2.3思维控制问卷(Thought Control Questionnaire, TCQ)[3]测量对于侵入性思维的思维控制方式,TCQ包括认知转移、行为转移、社会支持、担心、惩罚和再评价6个维度。国外研究重测信度为0.83[3]。本研究的汉语版本由英语方面专家和心理方面专家共同翻译形成,经专家小组讨论具有较好的构想校度,本研究中奇偶分半得到分半信度为0.64。?
  1.3统计方法非参数检验、t检验、相关分析和多元回归分析。?
  
  2 结 果?
  
  2.1 两组睡眠质量比较?
  病例组和睡眠正常组PSQI各因子得分的差异比较见表1。??
  表1病例组和睡眠正常组匹兹堡睡眠质量指数评定结果比较(x±s)?
  2.2 两组思维控制问卷评分及入睡前唤醒量表评分比较??
  表2病例组和睡眠正常组思维控制问卷评分比较( x±s)
  维度病例组?(N=79)睡眠正常组?(N=79)t值P值
  表2显示病例组思维控制问卷的担心和惩罚维度得分高于睡眠正常组,重新评价、行为转移和认知转移维度得分低于睡眠正常组。
  表3显示病例组入睡前生理唤醒和认知唤醒因子得分均高于睡眠正常组。
  表3病例组和睡眠正常组入睡前唤醒量表得分比较( x±s)?
  因子病例组?(N=79)睡眠正常组?(N=79)t值P值
  2.3 思维控制问卷评分与入睡前唤醒量表评分的相关性?
  表4显示仅有担心得分与认知唤醒因子评分呈正相关(r=0.40,P<0.01)。??
  表4思维控制方式和入睡前唤醒水平各因子相关分析(r)?
  2.4 多元逐步回归分析?
  以入睡时间为因变量,以思维控制方式的六个维度得分为自变量,进行逐步回归分析。设定选入变量的显著性水准为0.05,剔除变量的显著性水准为0.10。结果见表5:只有担心和惩罚的思维控制方式和入睡时间呈正相关,即越多使用担心和惩罚的应对方式,入睡的时间越长,思维控制方式的六个维度对入睡时间的解释率为18.5%。??
  表5思维控制方式对入睡时间影响的多元回归分析结果?
  变量偏回归?系数标准回归?系数标准误t值容限度
  
  3 讨论
  
  Wells和Reynolds等人的研究表明对于侵入性思维控制方式分为六种:担心、惩罚、重新评价、行为转移、认知转移和社会支持。担心是指头脑中出现侵入性思维时会更加担心失眠这件事情或是由此想到别的曾经让他(她)担心的事情。惩罚是指头脑里出现侵入性思维时可能会对自己比较生气或是惩罚自己以便阻止自己头脑里继续出现这些想法。转移的思维控制方式是指注意力暂时从侵入性思维移开或是做一些别的事情来分散注意力,即认知转移或是行为转移的思维控制方式。重新评价是指从积极的角度重新认知问题。社会支持是指从朋友或是家人那里寻求情感的或是物质的支持的思维控制方式,例如“我会问一下我的朋友是如何处理这些想法的”。本研究发现:慢性失眠症患者对于侵入性思维相对于睡眠正常组较多使用担心和惩罚的思维控制方式。这与国外的相关研究结果一致:Jason Ellis等人研究了急性失眠者和慢性失眠者的认知思维控制方式,研究者使用睡眠紊乱问卷(Sleep Disturbance Questionnaire,SDQ)评估了失眠患者主观认为导致失眠的原因,分为躯体紧张、精神焦虑、睡眠模式困难和认知侵入四个维度。多元回归分析表明:担心和惩罚这两种认知思维控制方式对于急性失眠和慢性失眠的形成原因解释力都较高。作者认为担心和惩罚的思维控制方式不仅是失眠症患者在生活事件发生时出现应激性失眠的原因之一,即为失眠的易感性因素;同时也是使急性失眠转化为慢性失眠的原因之一,即失眠持续存在的持久性因素。Jason Ellis的研究还表明转移的思维控制方式与导致失眠的原因呈负相关,为应对侵入性思维的有效方式,慢性失眠症患者与急性失眠症患者相比较少使用转移的思维控制方式,这可能是使得失眠症状持续存在的原因之一[5]。本研究的结果与之一致,慢性失眠症患者与睡眠正常者相比较少使用认知转移和行为转移的思维控制方式。本研究的结果还表明慢性失眠症患者与睡眠正常者相比较少使用积极重新评价的思维控制方式,而两组使用社会支持的思维控制方式无显著性差异。这个结论也和Jason Ellis的研究结论一致。分析原因可能是因为相对于忧虑性高的失眠症患者来说,睡眠良好者处理问题的态度比较乐观,能从各个角度尤其是积极的角度去重新解释问题。可能是因为某些社会支持是对于应对侵入性思维有帮助,某些社会支持的方式对于应对侵入性思维是没有帮助的,但是本问卷没有区分;并且对于应对入睡前的侵入性思维,社会支持的方式不容易获得,可能是造成两组比较没有显著性差异的原因。?
  入睡前精神活动兴奋的状态称之为认知唤醒(Cognitive Arousal)。由于自主神经系统活跃而导致的心慌、气短、肌肉紧张等躯体上的表现称之为生理唤醒(Physiological Arousal)。人群调查显示人们对于睡眠不满意主要是因为接近睡觉时精神活动过多[7,9,10],即认知唤醒水平较高。本研究结果与国外的研究结果和先前的理论假设一致,失眠症患者入睡前的认知唤醒水平和生理唤醒水平均高于睡眠正常者。根据睡眠的生物心理抑制模式理论,由于入睡前较高的生理唤醒和认知唤醒水平导致了失眠症患者入睡时间的延长,因此分析和入睡前生理唤醒和认知唤醒水平相关的因素具有重要的意义。?
  侵入性思维的思维控制方式和入睡前唤醒水平各因子的相关分析表明:对于不可控制性思维采用担心和惩罚的思维控制方式和入睡前生理唤醒及认知唤醒水平均呈正相关,即越多使用担心和惩罚的思维控制方式,入睡前的生理唤醒和认知唤醒水平越高。以入睡时间为因变量,以思维控制方式的六个维度得分作为自变量,进行逐步回归分析。结果只有担心和惩罚的思维控制方式进入回归方程,和入睡时间呈正相关,表明对于侵入性思维越多使用担心和惩罚的思维控制方式,入睡时间越长。上述研究结论和Jason Ellis等人的研究结论一致,担心和惩罚的思维控制方式是导致失眠形成和持续存在的不良的认知应对方式。但是本研究结果显示使用重新评价、社会支持、认知转移和行为转移的思维控制方式与生理唤醒和认知唤醒水平的相关均没有显著性,在回归分析中,上述四种认知思维控制方式也没有进入回归方程。结合研究者的临床实践经验分析,研究者认为从积极角度重新评价、社会支持、认知转移和行为转移的思维控制方式虽然对于有些人来说是应对侵入性思维的有效方式,但是有些失眠症患者容易过分地专著于思维控制方式本身,所以临床上对失眠症患者进行认知行为治疗时,有些患者反映重新评价、社会支持和转移的思维控制方式比较有效,而有些患者反映效果不明显或是根本没有效果,甚至有些人反映使用这些方法反而使入睡时间延长。例如,数数作为转移的一种方式不同的患者使用就有不同的效果。作者认为在临床实践中,不仅要注意引导患者纠正一些不良的认知思维控制方式,学习一些有效的认知思维控制方式,还要告诉来访者如何使用这些认知思维控制方式。比如,要告诉来访者当侵入性思维出现时,可以用数数的方法把注意力转移到一种简单、单调和枯燥的事情上,容易使患者放松,降低神经系统的兴奋性,有助于睡眠。而不是一定要数数很准确,或是一定要数到多少。?
  总之,对于侵入性思维的思维控制方式和失眠的形成和急性失眠转化为慢性失眠症具有很大的关系,评估和纠正某些不良的认知思维控制方式对于慢性失眠症的认知行为治疗具有重要的意义。

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