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有关知情同意权对患者心理影响的研究概况(综述)

有关知情同意权对患者心理影响的研究概况(综述)

有关知情同意权对患者心理影响的研究概况(综述)


韩金丽 张桂青


《中国心理卫生杂志》 2007年第2期



  【关键词】知情同意权;患者;心理影响;综述?
  中图分类号:R395?6文献标识码:A文章编号:1000-6729(2007)02-0124-03


  知情同意权是指具备表意能力的患者在医生做出充分信息披露之后,在充分理解的基础上得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施做出明智决定的权利[1]。它既是一项伦理原则,又是一项法律权利。2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》进一步明确了这项权利,该条例第11条中规定,“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询,但是,应当避免对患者产生不利后果”。?
  目前,患者的知情同意权尚未被广泛接受,实施现状很不理想,其中的一个重要原因在于,如何做到既要如实告知患者病情,又不给患者带来不利影响,有时是一种两难局面。对于患者知情同意权的实施,患者有顾虑,患者家属有顾虑,医务人员同样有顾虑。患者及其家属的顾虑在于如果得知病情患者能否承受,医务人员的顾虑在于不实施会被患者告上法庭,实施不当同样也会被告上法庭。有研究显示自《医疗事故处理条例》颁布以来,南京市的医疗纠纷数量明显增加,纠纷中20%的患者提出知情同意问题[2]。那么,知情同意权到底对患者产生哪些心理影响,是有利还是不利,如何将不利影响降至最低呢?笔者就以上问题的探讨及一些相关问题作一综述。?
  
  1 重症患者及家属对患者知情权的态度?
  
  Jenkins等人(2001)的调查发现87%的患者,不论信息好坏,想知道尽可能多的信息,98%的患者想知道他们的疾病是否是癌症[3]。在日本对初诊癌症患者的一项问卷调查中也有73%患者表示“即使是没有治愈希望的晚期癌症,也希望能够了解真正的病情和预后”[4]。在我国多数恶性肿瘤患者的亲属认为不将真实病情告诉患者,可以减轻患者的思想负担,减轻其对治疗的抗拒,因而要求医生实施保护性医疗政策。刘传荣(2004)、郑瑾等(2005)、袁斌毅等(2003)分别对恶性肿瘤住院患者的家属、癌症或肿瘤患者进行了调查,结果分别是100名恶性肿瘤患者家属中,22名主张把病情告知患者,78名主张采取不同程度的保密措施[5],而且年龄越高、健康状态越差、文化程度越低的患者,家属越不愿告诉患者诊断,主要照顾者是子女的不愿告诉患者诊断[6],而患者却有知情心理,即有了解病情进展好坏和治疗方法及药物的愿望,希望得到医务人员的更多理解、同情和关心[7]。朱小莉(2005)[8]对山东省济南、青岛、威海三个城市医院的护 士群体作为不同角色(医护人员、患者家属、重症患者)的调查发现:护 士无论作为医务工作者还是患者家属面对重症患者,大多数趋向于不将病情如实告知,而如果护 士本人作为患者则要求了解真实情况。该研究者指出这种同一个体处于不同群体对同一问题的矛盾反应,体现了中国传统观念对人们意识的影响,也凸显了患者对个人 * 权利的主张。?
  由以上调查可知,重症患者对知情权的态度似乎与患者家属并不一致,即使是重症患者亦希望知情。?
  
  2 知情同意对患者心理的影响?
  
  2.1 知情同意对患者心理无不利影响?
  Vallance JH等(2004)[9]对白内障手术患者在获得同意手术前和手术后一个月的问卷调查显示,除了某些病人在同意手术后即刻和手术后恶化时对有关白内障手术特殊细节回忆很差之外,大多数病人报告他们对手术有较好的知情,较少的焦虑;国内黄佐等(2001)[10]?、朱祥悌等(2004)[11]采用相同方法分别对冠状动脉造影患者、植入人工心脏起搏器患者进行了知情同意签字对焦虑情绪的影响研究,结果均显示知情同意签字能使签字患者焦虑情绪减轻,恰当方式提及详细的并发症风险并不增加患者的焦虑情绪。Cazzaniga等(2003)[12]在对癌症放疗患者的研究中发现知情同意似乎不增加患者的焦虑、抑郁反应,两者无相关性;万崇华等(2000)[13]通过研究证明肺癌患者对自己所患疾病知情有利于自身的治疗和生活质量的提高;方渭清等(2004)(2005)[14,15]?亦报道了喉癌患者术前自行签署知情同意书能使围术期焦虑情绪减轻,有利于疾病康复,减少医疗纠纷;而且知情同意还有利于缓解喉癌患者情绪障碍,使其更多采取成熟型应对方式。此外,郑瑾等(2005)[6]对317例知道诊断与117例不知道诊断的癌症病人需要区别的调查显示,不知道诊断患者除了性需要之外,在健康信息需要、照顾与支持需要、心理需要、生理与日常生活需要四个方面需要帮助的程度均高于知道诊断患者,而且存在着较多的心理问题。该研究者认为告诉癌症患者病情,给患者提供准确、详细的与疾病有关的信息,可减少其恐惧和焦虑等不良情绪,促进对疾病的理解,减少癌症治疗中的某些副作用。
  2.2 知情同意对患者心理有不利的影响?
  Spring等(1984)[16]对心脏介入手术患者签字的研究显示签字可增加患者焦虑;Goldberger等(1997)[17]报道拟作心脏电生理检查的患者,不提及并发症组的知情同意签字后焦虑状态计分明显下降,而提及详细并发症组的知情同意签字后焦虑状态计分不下降;Roque等(2003)[18]对消化道内窥镜检查患者进行信息说明和知情同意方式对病人影响的调查,结果显示1/3的病人对给予口头或书面的信息感到痛苦或意外,30%病人认为在内窥镜检查过程中签署一份书面的同意表格是一种医生免责的方式;李小珍等(2004)[19]探讨手术签字对胆囊切除病人术前焦虑及术后康复的影响时得出,手术知情同意签字可使胆囊切除病人的焦虑程度增加,不利于术后身体的恢复;李丽民等(2004)[20]亦报道了本人填写知情同意书可加重门诊手术患者的焦虑情绪,而适当的心理干预可降低患者的焦虑,减轻手术本身对患者造成的心理压力。此外,Hyodo等(1999)[21]采用医院焦虑、抑郁量表,分别在准许知情同意,知情同意后即刻以及知情同意后1周和2周对肺癌病人进行评估,结果显示知情同意后即刻的焦虑、抑郁得分均明显增加。在知情同意一周后女性的焦虑、抑郁得分明显高于男性;工作经济情况差的病人在准许知情同意、知情同意后即刻焦虑得分高,而且抑郁持续时间也更长。在知情同意后1周或2周焦虑、抑郁得分普遍下降,但41%和14%的病人仍旧显示高的焦虑和抑郁得分,该研究说明知情同意加重了癌症患者焦虑、抑郁情绪,影响治疗效果;而张丽辉等(2005)[22]亦对原发性肺癌患者使用症状自评量表进行了对照性研究,研究显示患者知晓病情后经常出现各类精神心理问题,量表的各因子分明显高于对照组(暂不告之病情组),但随着时间的推移,各类心理问题逐渐减轻。Charles Montgomery等(1999)[23]对癌症放射线治疗病人的焦虑、抑郁调查显示,28%病人对于被提供大量的的信息是不愉快的,30%的病人达到适应障碍的程度,13%的病人有较严重的抑郁症状。?
  由以上文献可知,有关知情同意对患者心理、生理影响的研究结果国内外并不一致,主要针对手术患者、侵入性治疗检查患者、重症患者知情同意的心理影响进行了研究,而对急慢性病等在知情同意前后会产生什么样的心理变化,则较少报道。虽然已有了心理学角度的初步探索,但研究范围较窄,而且缺乏较长期的随访研究,有待进一步完善。?
  
  3 有关知情同意对患者心理影响的解决思路 ?
  
  Herrmann KS等(1-9-8-9)、Hermann M(2002)、Danino(2005)等分别报道了在外科手术前解释知情同意书同时让患者观看手术过程录像、手术过程的计算机三维动画、信息光盘可使患者的焦虑状态评分明显下降[24-26],笔者认为这种方法在我国临床实践中可以借鉴。施敏等(2002)建议医务人员除积极做好各项治疗外,还应耐心倾听患者的意见和要求,在不违背治疗原则的前提下,尊重他们的选择,并有针对性地介绍与手术有关的知识,满足患者被尊重的愿望,消除患者心中的疑虑[27]。孔令军(2002)针对术前谈话还提出应尽量使患者准确理解医生谈话的全部内容,手术谈话中要向患者及家属交待清楚手术的成功率,以及重视高年资医生作用的建议[28]。对于恶性肿瘤患者刘传荣(2004)认为最好是告知病情,因为许多患者在不了解自己病情的情况下,常难以接受化疗、放疗等有较大副作用的治疗方法,部分患者不得已接受此类治疗后,已间接预测到自己病情的严重性,从而产生恐惧甚至精神崩溃;其同时指出,恶性肿瘤复发、转移的早期症状需要患者自己来发现,而向患者隐瞒病情则不利于病情变化的早期发现[5]。因此该学者认为对患者及家属的告知内容应全面仔细,不仅要科学客观地向患者解释病情,还要表现出积极治疗的态度,让患者感到病情可以控制,医生可以信赖,使其减轻思想压力,增强治疗信心。在告知的方式和时间上该学者提出应因人而宜,要考虑患者对疾病的认识程度、心理承受力、性格特征、文化程度以及患者家属意愿等因素,如果患者文化程度较低,性格内向、心理承受力差或家属不允许告知,则应尊重其家属的意愿,由他们选择告知方式和时机;而对于文化层次较高,性格开朗,又有一定医学知识的患者,应将病情主动告知本人,以使患者更好地安排自己的工作、家庭生活以及做出进一步治疗的决定。其他学者亦提出了类似的看法[6,29]。此外,有学者发现社会支持的情感支持对自然杀伤细胞活性的作用甚至大于生物学指标,情感支持排在第一位的是配偶或密友,其次是医生的支持[30],因而郑瑾等提出除了恰当应用非语言性沟通技巧、心理干预技术、理解和移情外,还应加强社会支持、情感支持和医生的支持[6]。?
  同时,众多学者还提出医务人员在各种病情的告知过程中要注意技巧和艺术性;要树立为患者维·权的意识,提高人文文化素养;还应加强医生心理卫生知识以及医德规范的培训,将“沟通”灌注于整个医疗过程;此外,还可指导患者开展讨论、宣泄情绪、开放自我、交流经验等,使患者采取成熟型应对方式,互相支持、互相鼓励,增强抗病的信心。 ?
  总之,知情同意权作为患者的一项重要权利,其全面实施是必然趋势,而患者的心理因素是影响知情同意权实施的一个重要因素。有关重症患者是否应当知情的问题,患者、患者家属以及医务人员所持态度并不一致;有关知情同意权对患者的心理影响,国内外虽然有了一定的研究,但尚无定论,且存在许多空白,有待进一步的研究与探索。只有使各界人士正确认识,积极应对,才能使患者的知情同意权得到逐步落实。

  本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。

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